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家长姓名及联系方式

家庭年收入

拟交换学习专业

拟参加交换学习时间

申请理由

学生签名：          年   月    日

家长意见

（可电子签名）

家长签名：          年   月    日

辅导员意见

辅导员签名：        年   月    日

学院意见

  教学院长/领导（签字、盖章）：       年  月   日